håndtering af autorisation. Men ikke desto mindre er danskerne stadig villige til at indberette fejl og dermed sikre læring. Alma Mulac er begejstret for den danske indsats – både fordi der er en national database, og fordi der er indberetninger fra både hospitaler, plejecentre, praktiserende læger, tandlæger, jordemødre mv. ”Jeg er fascineret af, hvordan I gør det i Danmark, og det er sådan, vi burde gøre det her. Jeg håber, at man vil implementere noget lignende i fremtiden. Medicineringsfejl er blevet udpeget til et fokusområde inden for patientsikkerhed, så jeg forventer, at man vil implementere et nyt setup i fremtiden.” Lidt tålmodighed havde været rart Ifølge Alma Mulac er det ekstra ærgerligt, at politikerne ikke gav den nationale indberetningsdatabase et eller to år mere til at vise sit værd. Det skyldes, at et helt ny nationalt klassifikationssystem kaldet ’NOKUP’ blev indført i 2017, som dog kun kan bruges til lokal læring nu. ”Den nye måde til klassificering af indberetningerne har potentiale til at sikre konsistens i klassificeringen og dermed give et mere reelt billede samt give data med bedre kvalitet, som kunne bruges til forskning og læring. Med ’NOKUP’ skabes der klarere rammer for, hvordan de enkelte medicineringsfejl klassificeres, og dermed mindskes risikoen for, at indberetninger går tabt på grund af filtrering eller forkert tolkning. Det betyder, at Norge nu har et fælles klassificeringsregime, men ikke en samlet national database eller overvågning.” Med lukningen af den nationale database vil indberetning og læring af medicineringsfejl kun ske på regionalt niveau for fremtiden. Det betyder, at man ikke kan se mønstre og lære af fejl på tværs af landet, og dermed kan der gå længere tid, før man ser et mønster i behandlingsfejl. Man kunne som en start sikre sig, at læringsnotaterne nåede frem til de rette modtagere. — Alma Mulac, ph.d.-forsker, Institut for Farmaci på Oslo Universitet ”Der har simpelthen ikke været stor nok interesse for dette område, og dermed har der ikke været forståelse for, hvad man kunne få ud af det, hvis man gik systematisk til værks med løbende opfølgning, tværgående evaluering og fælles informationsindsats. Jeg mener, at der er megen viden og læring, der går tabt ved ikke at have en national database, og baseret på min indsigt i systemet mener jeg, at man med få justeringer kunne have sikret, at det nationale system havde givet endnu bedre resultater,” siger hun og understreger, at der er lavet mange forkerte handlinger: ”Man kunne som en start sikre sig, at læringsnotaterne nåede frem til de rette modtagere, man kunne have afventet resultaterne af det fælles klassifikationssystem, og så skulle man have startet med forskning på dette område meget tidligere.” Hvad nu? I stedet for det nationale system vil de norske myndigheder etablere en undersøgelseskommission med 20 medarbej dere, der skal gennemgå 20 alvorlige hændelser om året – dvs. blandt alle typer utilsigtede hændelser og ikke kun medicineringsfejl. Kommissionen vil involvere patienter og pårørende og efterforske tilfældene i dybden. Derudover arbejdes der på det lange sigte på at etablere en fælles database, hvor sundhedspersonale kan indberette alt vedrørende medicinering, dvs. alt fra bivirkninger til medicineringsfejl, forgiftninger m.m. 14
Download PDF fil