Perspektiv medicinfejl kan jo ende med at blive fatale ved gentagelse, så det giver bestemt mening også at medtage primærsektoren, som man gør det i Danmark.” To ting, der ellers tydeligt har løftet antallet af indberetningerne, er, at man i 2011 flyttede rapporteringssystemet fra den myndighed, som fratager autorisation og uddeler advarsler til sundhedspersonale, til en sanktionsfri myndighed, som samler henvendelserne anonymt. ”Denne ændring medførte, at antallet steg fra ca. 400 indberetninger om medicineringsfejl til ca. 2.000 indberetninger årligt. Inden da var det stort set kun de alvorligste fejl, man ikke kunne komme uden om, som blev indberettet,” forklarer ph.d.-forskeren. Selv mindre alvorlige medicinfejl kan jo ende med at blive fatale ved gentagelse. — Alma Mulac, ph.d.-forsker, Institut for Farmaci på Oslo Universitet ”Selv efter dette tiltag har der været en filtreringsproces på hospitalerne, som betyder, at ikke alle sager blev indberettet til den nationale database. Det skyldes, at der har været forvirring omkring, hvem der skulle indberette, men også at sundhedspersonalet hver især fortolkede loven omkring deres forpligtelse til at indberette forskelligt. Det er højst sandsynligt en af grundene til, at jeg i mit forskningsmateriale ser så mange alvorlige sager og ikke så mange milde tilfælde sammenlignet med fx danske tal. Man mener, at en høj andel af indberetningerne er blevet tabt i filtrerings- og fortolkningsprocessen,” fastslår Alma Mulac. I Danmark indberetter man fejl til samme myndighed, som også står for 13
Download PDF fil